限制承保疾病保险理赔的治疗方式条款不应当认定为免责条款
【基本案情】
2016年2月25日，徐某与人寿保险公司签订保险合同，投保健康无忧c款重大疾病保险，基本保险金额为30万元，保险期间为2016年2月26日至终身。
合同约定徐某于本合同生效之日起180日后，由人寿保险公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的轻症疾病，人寿保险公司按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本项保险责任终止本合同继续有效。合同对于轻症疾病的释义包括颈动脉内膜切除手术，更为具体的释义是指颈动脉狭窄超过80%且实际实施了颈动脉内膜切除手术，颈动脉狭窄程度必须经颈动脉造影证实。
徐某签署了《电子投保申请确认书》，确认人寿保险公司员工已经详细告知徐某保险合同的内容，徐某理解保险合同的各项内容。
2019年3月17日至2019年3月26日，徐某住院治疗，其被诊断为短暂性脑缺血发作、左侧颈内动脉闭塞、高甘油三酯血症，徐某未进行手术治疗。保险公司认可徐某患病发生在保险期内，但认为徐某未实施手术，因此不同意理赔。故徐某诉至法院，主张判令人寿保险公司给付徐某轻症疾病保险金6万元。
庭审中，徐某陈述其左侧颈动脉闭塞程度达到100%，手术风险过高，故无法实施。对此，徐某提交医院门诊病历予以证明，载明“左侧颈内动脉闭塞，不能介入治疗，严格二级预防，定期随访，必要时建议介入门诊进一步诊治”。人寿保险公司以该门诊病历未加盖医院公章及医生未签名为由否认真实性，但认可徐某颈动脉闭塞程度超过80%。
【案件焦点】
徐某颈动脉狭窄程度超过80%但未实施手术是否符合理赔条件？
【法院裁判要旨】
法院经审理认为：
重大疾病保险条款中对承保疾病的理赔设置限制治疗方式的约定，不应当认定为免责条款。条款本身具有法律效力，但是在对条款予以认定的时候，应不仅限于合同文本解释方法，而更应当运用合理期待原则或者疑义解释原则进行认定。
本案的焦点为人寿保险公司能否依照保险合同约定的“颈动脉狭窄超过80%且实际实施了颈动脉内膜切除手术”条款，而徐某未实际进行手术为由，不承担保险责任。合同约定为颈动脉狭窄超过80%且实际实施了颈动脉内膜切除手术，也即颈动脉闭塞为轻症疾病需要同时满足两个条件，一为颈动脉狭窄的程度要在80%以上，二为实际实施颈动脉内膜切除手术，两者缺一不可。
本案中，人寿保险公司认可徐某左侧颈动脉狭窄程度超过了80%，其拒绝理赔的原因在于徐某未实际实施手术。
徐某提交医院门诊病历证明其颈动脉闭塞程度已不能实施手术治疗。根据门诊病历的诊断结果，徐某颈动脉闭塞无法介入治疗，需要随访。本案中，徐某未实施手术的原因非其本人主观拒绝接受手术治疗或病情轻微无需手术治疗，而是客观上因现有的医疗水平所限导致无法实施手术。也即徐某无法通过手术治疗颈动脉闭塞，因此徐某需要一直接受其他治疗手段缓解症状。
人身保险合同存在的重要价值就是在投保人一旦发生疾病等意外时，能够通过保险理赔手段更好地治疗疾病或弥补损失。本案中徐某的病情虽然不满足条款中约定的实际实施手术的理赔条件，但是无法实施手术非其本人意愿，徐某也未因无法实施手术而不再治疗疾病。其终身都需要接受其他方式的治疗用于缓解病症并为此支付治疗费用。
此种情况下，人寿保险公司仅以条款约定的实施手术条件为由拒绝理赔，与条款设立时的本意不符，亦与《中华人民共和国保险法》立法的本义相悖，本院不予采信。综合以上情况，徐某的病症已满足合同约定的理赔条件。
法院判决如下：
人寿保险公司给付徐某保险金6万元。
二审法院同意一审法院裁判意见。
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