因公负伤后鉴定为八级伤残,保险公司应以保险条款的主条款还是附加条款赔付保险金?
一、案件简要事实
2017 年 2 月 27 日,原告 X XX 公司向被告 XX 保险公司递交《雇主责任保险(A)投保单》。3 月 1 日,被告向原告送达《雇主责任险保险单》,并附上《雇主责任保险(A)条款》以及《责任保险附加伤残比例调整条款》,其中后者为前者附件。保险单明确被保险人是 X XX 公司,工作人员 18 人,伤亡责任限额每人 30 万元,医疗费用责任限额每人 2 万元,保险期间自 2017 年 3 月 2 日 0 时起至 2018 年 3 月 1 日 24 时止,还有特别约定的免赔额规则。《雇主责任保险(A)条款》附录 2 规定八级伤残对应伤亡责任限额的 10%,而《责任保险附加伤残比例调整条款》规定八级伤残基准赔偿比例为 30% ,且约定若未另行约定则以该基准赔偿比例为准,附加险条款与主险条款相悖时以附加险条款为准。
在保险期间内,原告对被保险工作人员人数进行了三次调整:4 月减少 3 人,退还保费;12 月增加 3 人,增加保费;2018 年 1 月再增加 5 人,增加保费。2017 年 12 月,原告公司职工蒲 XX 在工作中因公负伤,后被认定为工伤,经鉴定为八级伤残。
二、保险公司拒赔理由
被告 XX 保险公司认为,《责任保险附加伤残比例调整条款》是单一险种,不应与主险条款混淆。按照主险《雇主责任保险(A)条款》附录 2 中伤亡赔偿比例表的规定,八级伤残对应的伤亡责任限额百分比仅为 10%。保险公司强调,虽然附加条款规定了不同的赔偿比例,但这并非双方在签订合同时的真实意图。从保险行业惯例来看,通常应以主险条款的明确约定作为赔偿比例的计算依据。并且,被告认为在保险合同签订过程中,并未与原告就附加条款中的伤残赔偿比例达成特别约定,原告在投保时对主险条款中的赔偿比例应当是明知且认可的。所以,被告主张按照主险条款的 10% 比例对原告职工的八级伤残进行赔偿,拒绝按照原告所主张的附加条款中的 30% 比例进行赔付。
三、法院认为
被告交付的保险单明确附加条款等是保险不可分割的组成部分,且交付的是格式合同。当主险和附加险条款对赔偿比例约定不一致时,依据《合同法》第四十一条,应作出不利于提供格式条款一方即被告的解释。同时,附加条款明确若未另行约定则以基准赔偿比例为准,被告又无法证明双方另有约定,所以应认定双方在签订合同时约定按附加条款赔偿比例履行。原告职工经鉴定为八级伤残,按附加条款约定的 30% 比例,被告应赔付 9 万元(30 万元 ×30%)。
本案的核心在于对保险合同中不同条款赔偿比例的认定。保险公司以主险条款为依据拒赔,忽略了格式合同的特殊规定以及附加条款的明确约定。从法律角度看,格式合同在解释上倾向保护非提供方,本案中附加条款对伤残赔偿比例有清晰说明,且无证据表明双方另有约定。
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